Solicitação de Agendamento Cirúrgico Eletivo - Complexo Hospitalar de Cuiabá

Dados do Paciente

Data da Cirurgia *

Hora da Cirurgia *

Nome do Paciente *

E-mail

Data de Nascimento *

Idade

Nome do Acompanhante

Telefone Contato *

Celular Contato *

Convênio *

Equipe

CRM *

Nome Cirurgião *

Celular Cirurgião *

E-mail Cirurgião

CRM

Nome Auxiliar

Celular Auxiliar

E-mail Auxiliar

Informações Procedimento(s)

Tipo Anestesia *

Alergia ? *

Descreva Alergia

Lateralidade *

Comorbidade do Paciente

Diabetes Hipertensão Insuficiência Renal Peso maior que 120 Kg Outro

Procedimento * (Selecione o procedimento na lista e clique no botão Adicionar)

Procedimento	Remover
Nenhum procedimento foi adicionado

Equipamentos Necessários *

Arco Cirúrgico Mesa de Tração Microscópio Torre de Vídeo Ultrassom Não se Aplica

Necessita OPME *

Reserva de Comp Sangue *

Reserva de Leito UTI *

Nec. Exame de Congelação *

Empresa Fornecedora OPME *

Solicitação de Agendamento Cirúrgico - Eletivo